Recomendaciones del Equipo de Expertos para el manejo de la Enfermedad Psoriática durante la Pandemia por COVID-19

El grupo de expertos de la NPF (Fundación Nacional de la Psoriasis) anuncia 29 recomendaciones clave para el manejo de pacientes con enfermedad psoriática durante la pandemia por COVID-19.

El grupo de expertos de la NPF

Estas recomendaciones tienen la intención de formar parte de un documento “vivo” que será actualizado y enmendado cuando la rápida evolución de la ciencia de COVID-19 lo amerite.

Se alienta que los proveedores y pacientes visiten el Centro de Recursos COVID-19 con regularidad para obtener las recomendaciones mas recientes del grupo de expertos con el fin de promover una atención y resultados óptimos para los pacientes con enfermedad psoriática durante la pandemia.

Categoría 1

¿Cuáles son los efectos de la enfermedad psoriática en sí misma sobre la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19?

1.1

No se sabe con certeza si tener enfermedad psoriática altera significativamente los riesgos de contraer el SARS-CoV-2 (el virus que causa la enfermedad COVID-19) o tener un curso peor de la enfermedad COVID-19. Los datos existentes, con algunas excepciones, generalmente sugieren que los pacientes con psoriasis y/o artritis psoriática tienen similares tasas de infección por SARS-CoV-2 y resultados de COVID-19 que la población general.

1.2

La probabilidad de resultados desfavorables del COVID-19 está impulsada por factores de riesgo como la edad avanzada y comorbilidades como la enfermedad cardíaca, pulmonar o renal crónica y trastornos metabólicos como la diabetes y la obesidad. Los pacientes con enfermedad psoriática son más propensos a estas comorbilidades, sobre todo en aquellos con enfermedad más grave.

Categoría 2

¿Cuáles son los efectos del tratamiento de la psoriasis o la artritis psoriática en la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19?

2.1

No se sabe con certeza si los tratamientos para la psoriasis y/o artritis psoriática alteran de forma significativa los riesgos de contraer SARS-CoV-2 (el virus que causa la enfermedad COVID-19) o tener un curso peor de la enfermedad COVID-19. Los datos existentes generalmente sugieren que los tratamientos para la psoriasis y/o artritis psoriática no alteran de forma significativa el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 o de tener peores resultados de COVID-19

2.2

Se recomienda que los pacientes que no están infectados con SARS-CoV-2 continúen sus terapias biológicas u orales para la psoriasis y/o artritis psoriática en la mayoría de los casos. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para orientar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (ver la guía 2.5 para la definición de toma de decisiones compartida).

2.3

Dentro de lo posible, la terapia crónica con corticoides sistémicos (“systemic steroids”) para el manejo de la artritis psoriática debe evitarse. Si los pacientes requieren terapia crónica con corticoides sistémicos para el tratamiento de la artritis psoriática, la dosis debe reducirse gradualmente a la dosis más baja necesaria para lograr el efecto terapéutico deseado. El uso crónico de corticoides sistémicos para el tratamiento de la enfermedad psoriática en el momento de la infección aguda por SARS-CoV-2 puede estar asociado a peores resultados de la enfermedad COVID-19. Sin embargo, es importante señalar que los corticoides pueden mejorar los resultados de COVID-19 cuando se inician en pacientes hospitalizados que requieran tratamiento con oxígeno.

2.4

Las personas recién diagnosticadas con psoriasis y/o artritis psoriática o que actualmente no están recibiendo tratamiento deben ser conscientes de que la enfermedad psoriática no tratada está asociada con un impacto grave en la salud física y emocional y, en el caso de la artritis psoriática, puede provocar daño articular permanente y discapacidad. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para guiar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (consulte la guía 2.5 para la toma de decisiones compartida).

2.5

Los proveedores recomiendan la toma de decisiones compartida con los pacientes. La toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente debe estar guiada por diversos factores incluyendo los potenciales beneficios del tratamiento, la actividad de la enfermedad en la piel y/o articulaciones y la respuesta a tratamientos previos, así como los riesgos subyacentes del paciente de tener un resultado desfavorable frente a la enfermedad COVID-19, y la capacidad de mantener medidas de prevención de infección por SARS-Cov-2, como la higiene de manos, el uso de mascarilla, y el distanciamiento físico según lo requieran las condiciones de la pandemia. La toma de decisiones debe ser guiada por una revisión de los beneficios conocidos del tratamiento, el reconocimiento de la incertidumbre relacionada con la pandemia de COVID-19 y una discusión de las circunstancias y preferencias individuales del paciente.

2.6

Pruebas de tuberculosis y vacunas de ARNm COVID-19:

Hasta que se disponga de más datos, las decisiones sobre cuándo se debiese realizar la detección de la infección tuberculosa latente (ITBL) para facilitar el inicio de la terapia oral o biológica deben involucrar una discusión de riesgo-beneficio entre los pacientes y sus médicos. Esta discusión debe considerar factores de riesgo epidemiológicos individuales de ITBL, riesgo de reactivación de ITBL relacionado con el tratamiento (p. ej., mayor con iTNF) y urgencia de iniciar la terapia. Si la prueba cutánea de tuberculina o el IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma) se realiza dentro de las 6 semanas posteriores a la primera dosis de la vacuna de ARNm de COVID-19 y existe la preocupación de un resultado falso negativo*, la prueba puede repetirse ≥ 4 semanas después de la segunda dosis de la vacuna de ARNm de COVID-19.

*https://www.cdc.gov/tb/publications/letters/covid19-mrna.html

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Datos de soporte:

Según el CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades), no se sabe lo suficiente sobre las vacunas de ARNm de COVID-19 para decir definitivamente si es que la vacuna de ARNm podría interferir con la prueba cutánea de tuberculina y los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA, por ejemplo, Quantiferon Gold) al causar un resultado falso negativo. Idealmente, el CDC recomienda esperar 4 semanas después de completar una segunda dosis de vacuna de ARNm de COVID-19 antes de realizar las pruebas de detección de TB latente (LTBI). No hay datos que informen o sugieran que cualquiera de las pruebas afectará la eficacia de la vacunación contra COVID-19, ni datos que sugieran un impacto de la vacunación con ARNm sobre la reactividad de la prueba cutánea de tuberculina o del IGRA.

Actualmente, el equipo de expertos no cree que haya suficientes datos para generar preocupación por una interferencia entre las vacunas de COVID-19 y los resultados de las pruebas de detección de infección tuberculosa latente (como la prueba cutánea de tuberculina y el IGRA). Para la mayoría de los pacientes, el cribado de ITBL para la planificación de tratamientos biológicos debe realizarse según lo planeado, en lugar de retrasarse; esto no debe cambiar el estándar de atención diseñado para optimizar el control de la enfermedad de los pacientes que se beneficiarían de un tratamiento oral o biológico para la enfermedad psoriática.

Categoría 3

¿Cómo se debe brindar atención médica a los pacientes con enfermedad psoriática para reducir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y al mismo tiempo garantizar la calidad de la atención?

3.1

Se debe ofrecer telemedicina para tratar a los pacientes siempre que sea posible cuando las restricciones locales o las condiciones pandémicas limiten la posibilidad de realizar visitas en persona. Los siguientes pacientes pueden tratarse a través de telemedicina: Pacientes que están clínicamente estables y que han comenzado previamente con el tratamiento de la enfermedad psoriática. Pacientes que requieran una visita de seguimiento y reabastecimiento de medicamentos. Pacientes nuevos sin acceso oportuno a visitas en persona. Pacientes diagnosticados con COVID-19 que están experimentando un brote significativo. Si las visitas de telemedicina se vuelven inadecuadas para monitorear el progreso de la enfermedad de los pacientes o para manejar síntomas o signos nuevos o en evolución de la piel y las articulaciones, los médicos y los pacientes deben considerar las visitas en persona.

3.2

Los siguientes pacientes deben ser considerados para atención en persona si las condiciones pandémicas lo permiten (es decir, la práctica clínica está abierta para ver pacientes en persona) y se observa que se siguen los procedimientos operativos estándar (es decir, distanciamiento social, lavado de manos y uso de mascarilla). Pacientes con riesgo de cáncer de piel tipo melanoma y no-melanoma deben ser vistos en persona con una frecuencia acorde con el estándar de atención para un examen de piel completo. Pacientes nuevos que busquen establecer cuidados. Pacientes que estén experimentando brotes o inestabilidad de su enfermedad psoriática. Pacientes que requieran un examen completo de piel y/o articulaciones y un examen físico completo para pacientes reumatológicos.

3.3

Los proveedores recomiendan las guías recientes publicadas por Lim et al. sobre cómo optimizar la seguridad de la fototerapia en la consulta para los pacientes y el personal en el contexto de la pandemia.

Categoría 4

¿Qué deben hacer los pacientes con enfermedad psoriática para protegerse de la infección por el SARS-CoV-2?

4.1

Se debe advertir a los pacientes que sigan las medidas de prevención de la infección por SARS-CoV-2. Estas medidas preventivas incluyen: Practicar una buena higiene de manos, mantener distanciamiento físico de personas que no vivan bajo el mismo techo, y el uso de mascarilla que cubra la nariz y la boca cuando se encuentre al interior de espacios cerrados (excepto en su propia casa), y cuando esté al aire libre pero no pueda mantener distanciamiento físico. El uso de mascarillas o protectores faciales no deben usarse en niños menores de 2 años debido al riesgo de asfixia.

4.2

Los pacientes con enfermedad psoriática deben seguir las medidas de prevención de la infección por SARS-CoV-2 en el lugar de trabajo. Si el entorno laboral no permite el mantenimiento de las medidas de prevención, se recomienda un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y su médico para determinar si adaptaciones específicas son médicamente necesarias, especialmente para las personas que, debido a su edad o estado de salud subyacente, tienen un riesgo especialmente alto de tener un resultado desfavorable frente a la enfermedad COVID-19.

4.3

Los jóvenes con enfermedad psoriática deben seguir las medidas de prevención de la infección por SARS-CoV-2 mientras están en la escuela. Estas medidas incluyen mantener 6 pies de distanciamiento físico, uso consistente de mascarillas si es mayor de 2 años, y lavado frecuente de manos. Si el entorno escolar no puede garantizar estas medidas de prevención o las familias creen que es posible que su hijo/hija no pueda cumplir con estas prácticas, alentamos la discusión con el paciente, sus cuidadores y su médico para desarrollar colectivamente un plan de aprendizaje en el mejor interés y seguridad del niño/niña.

4.4

Los pacientes con enfermedad psoriática deben recibir la vacuna estacional de la influenza inactivada (p. Ej., muerta) cuando esté disponible. Si bien esta vacuna no protegerá contra el SARS-CoV-2, la vacuna contra la influenza reduce el riesgo de infección por influenza estacional, que es de especial importancia para la salud individual y pública durante la pandemia de COVID-19. Los pacientes que estén tomando medicamentos sistémicos para la psoriasis o la artritis psoriática deben discutir el momento de la vacunación contra la influenza con respecto a sus terapias psoriáticas sistémicas con su proveedor de atención médica para optimizar la respuesta a la vacuna contra la influenza.

4.5

Los pacientes con enfermedad psoriática que no tienen contraindicación para la vacunación deben recibir la vacuna para COVID-19 de ARNm tan pronto como esté disponible para ellos, según las pautas federales, estatales y locales. Los medicamentos sistémicos para la psoriasis o la artritis psoriática no son una contraindicación para la vacuna para COVID-19 de ARNm. Si el suministro de vacunas es limitado, el equipo de expertos recomienda seguir las pautas de priorización de el CDC para la vacunación temprana para grupos seleccionados según sus comorbilidades y entorno de trabajo. (https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations-process.html)

Los pacientes con enfermedad psoriática pueden estar en un grupo de alta prioridad (“Fase 1c: personas de 16 a 64 años con afecciones médicas de alto riesgo") debido a las comorbilidades asociadas a la psoriasis (como las que se sabe que aumentan el riesgo de COVID-19, p. Ej. Enfermedad renal crónica, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedad cardiaca, obesidad, diabetes tipo 2, tabaquismo o que podrían aumentar el riesgo de COVID-19 por ejemplo, hipertensión, enfermedad hepática o sobrepeso*) o debido a tratamientos que el CDC clasifica como que hacen mas susceptible a infección. Ejemplos proporcionados por el CDC de medicamentos que pueden hacer que un paciente sea más susceptible a infecciones incluyen el uso de corticoides orales (o. Ej., Prednisona), o corticoides intravenosos u otros medicamentos que reducen la capacidad del cuerpo de combatir algunas infecciones (p. Ej., Micofenolato, sirolimus, ciclosporina, tacrolimus, etanercept, rituximab**). Según la información de la prescripción, medicamentos adicionales para la psoriasis y/o artritis psoriática que pueden clasificarse como que posiblemente reducen la capacidad del cuerpo para combatir algunas infecciones incluyen apremilast, leflunomide, metrotrexato, tofacitinib y terapias biológicas que están dirigidas contra citoquinas (TNF, IL-12/23, IL-17, e IL-23) o células T (por ejemplo, abatacept).

* https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html

** https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html

4.6

Se recomienda que los pacientes que van a recibir una vacuna para COVID-19 de ARNm continúen con sus terapias biológica u orales para la psoriasis y/o la artritis psoriática en la mayoría de los casos. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para orientar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (ver la guía 2.5 para la definición de toma de decisiones compartida).

4.7

Para los pacientes con enfermedad psoriática que están decidiendo si participar o no en un ensayo clínico de COVID-19 ya sea terapéutico o de vacuna, el equipo de expertos recomienda que la decisión se tome caso a caso con una toma de decisiones compartida entre el paciente, el investigador, y el proveedor de salud.

4.8

En la mayoría de los casos, los pacientes deben ponerse la primera vacuna COVID-19 que esté actualmente aprobada por autorización de uso de emergencia para la cual son elegibles y la cual sea ofrecida según las pautas federales, estatales y locales. Las vacunas disponibles actualmente incluyen las vacunas de ARNm (fabricadas por Pfizer y Moderna, consulte la recomendación 4.5) y una vacuna de vector viral sin capacidad de replicación que utiliza Adenovirus 26 que codifica una variante estabilizada de la proteína S de SARS-CoV-2 (Ad26.COV2.S, fabricada por Johnson & Johnson). Los medicamentos sistémicos para la psoriasis o la artritis psoriática no son una contraindicación para ninguna de las vacunas COVID-19 actualmente disponibles (ya sean vacunas de ARNm o de tipo vector viral que utilizan adenovirus).

4.9

Se recomienda que los pacientes que van a recibir una vacuna Ad26.COV2.S continúen con sus terapias biológicas u orales para la psoriasis y/o artritis psoriática en la mayoría de los casos. Los pacientes de 60 años o más que tienen al menos una comorbilidad asociada con un mayor riesgo de resultados desfavorables frente la enfermedad de COVID-19 * y que están tomando metrotrexato con una enfermedad psoriática bien controlada, pueden, en consulta con su médico, suspenderlo por 2 semanas después de recibir la vacuna Ad26.COV2.S con el fin de potencialmente mejorar la respuesta a la vacuna. La suspensión del metrotrexato durante las dos semanas posteriores a la vacunación contra la influenza en pacientes con artritis reumatoide resultó en una mejora modesta en la respuesta del título de anticuerpos, con significado clínico desconocido. No se sabe si la suspensión del metrotrexato durante las 2 semanas posteriores a la vacunación con Ad26.COV2.S resulte en beneficios clínicamente significativos para la eficacia de la vacuna. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para orientar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (ver la guía 2.5 para la definición de toma de decisiones compartida, ver la guía 4.6 para la continuación de las terapias biológicas u orales durante la administración de la vacuna de ARNm).

* https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html

4.10

Los pacientes con psoriasis y/o artritis psoriática que están tomando ciertos medicamentos que afectan al sistema inmunológico de una manera que pueden incrementar el riesgo de infecciones pueden no estar completamente protegidos inclusos si están completamente vacunados contra COVID-19. Por precaución, y hasta que surjan más datos, recomendamos que los pacientes con enfermedad psoriática que toman abatacept, ciclosporina, leflunamide, corticoides (por ejemplo, Prednisona), metrotrexato o tofacitinib continúen con las precauciones de uso de mascarilla y distanciamiento social (https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html) cuando estén en contacto con personas que no están vacunadas contra el COVID-19 o cuyo estado de vacunación no es verificable.

4.11

Actualmente, no se recomienda la prueba de anticuerpos para evaluar la inmunidad después de la vacunación COVID-19 o para informar la toma de decisiones médicas relacionadas con las precauciones individuales. La precisión de las pruebas de anticuerpos para predecir la protección contra la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad por COVID-19 se desconoce. Las personas que están preocupadas por la eficacia de las vacunas COVID-19 debido a sus circunstancias únicas deben consultar la guía 4.10 y 5.2 para obtener estrategias adicionales para reducir su riesgo de COVID-19.

Categoría 5

¿Qué deben hacer los pacientes con enfermedad psoriática si se infectan con COVID-19?

5.1

Los pacientes con enfermedad psoriática que se infectan con SARS-CoV-2 deben monitorear sus síntomas y discutir el manejo de sus tratamientos con sus médicos.

5.2

A los pacientes con enfermedad psoriática que se infectan con SARS-CoV-2 se les debe prescribir y adherirse a las terapias para COVID-19 basadas en evidencia. Las terapias basadas en evidencia * actualmente incluyen cuidados de soporte para todos los pacientes teniendo en cuenta lo siguiente:

Para pacientes ambulatorios:

· • Bamlanivimab y Etesevimab deben administrarse juntos en pacientes que cumplen criterios específicos y que tienen un alto riesgo de progresar a COVID-19 grave y/o hospitalización.

· • Casirivimab y imdevimab deben administrarse juntos en pacientes que cumplen criterios específicos y que tienen un alto riesgo de progresar a COVID-19 grave y/o hospitalización.

Para pacientes hospitalizados:

· • Dexametasona (corticoides sistémicos) para pacientes que cumplen criterios específicos.

· • Tratamiento con Remdesivir para pacientes que cumplen criterios específicos.

· • Baricitinib, en combinación con remdesivir, para pacientes que cumplen criterios específicos

· • Tocilizumab, en combinación con dexametasona, para pacientes que cumplen criterios específicos

La atención del paciente hospitalizado debe incluir la consulta con reumatólogos, dermatólogos y/o especialistas en enfermedades infecciosas según sea médicamente necesario.

* Las terapias basadas en evidencia son aquellas que se han probado en ensayos clínicos controlados randomizados bien realizados y que han demostrado beneficios clínicamente relevantes en los resultados de COVID-19.

5.3

Los corticoides sistémicos para el manejo de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática no están contraindicados y no deben suspenderse debido a la preocupación de un potencial brote de psoriasis al suspender los corticoides cuando la evidencia demuestra la eficacia para tratar la enfermedad COVID-19.

5.4.1

La hidroxicloroquina o la cloroquina no se recomiendan para la prevención o el tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática fuera de un ensayo clínico. Se han reportado casos de brote de psoriasis en pacientes en tratamientos anti-maláricos, pero no se comprende bien la importancia clínica.

5.4.2

En este momento, debido a la falta de datos para recomendar a favor o en contra del uso de plasma de convaleciente para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática, el equipo de expertos recomienda que el plasma de convaleciente se utilice principalmente en el marco de un ensayo clínico. Fuera de un ensayo clínico, su uso puede considerarse caso a caso con una toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor de salud.

5.4.3

No se recomienda la ivermectina para la prevención o el tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática fuera de un ensayo clínico.

5.5

La reanudación de los tratamientos de psoriasis y/o artritis psoriática durante la infección por SARS-CoV-2 debe decidirse caso a caso. La mayoría de los pacientes pueden reiniciar los tratamientos de psoriasis y/o artritis psoriática después de la resolución completa de los síntomas de COVID. En aquellos que han tenido un curso hospitalario severo, se recomienda la toma de decisiones compartidas caso a caso.

5.6

Los pacientes con enfermedad psoriática deben saber que la infección por SARS-CoV-2 puede provocar un brote de psoriasis según los reportes de casos que ha habido. Se desconoce la importancia clínica del riesgo del brote de psoriasis por COVID-19.

5.7

Los pacientes con enfermedad psoriática que se infectan con SARS-CoV-2 deben seguir las pautas de el CDC sobre el aislamiento en el hogar y discutir con sus proveedores de salud cuándo pueden terminar el aislamiento en el hogar. Recomendamos esperar un mínimo de 10 días después del inicio de los síntomas de COVID-19, junto con la resolución de la fiebre durante 24 horas sin uso de antipiréticos y la mejoría de otros síntomas, antes de finalizar el aislamiento domiciliario y regresar al trabajo, ya que es poco probable que los pacientes sean infecciosos después de este punto. En pacientes con casos graves de COVID-19 o cuando los pacientes con psoriasis están tomando medicamentos con efectos inmunosupresores, recomendamos un enfoque caso a caso para determinar la duración del aislamiento domiciliario.

El equipo de expertos COVID-19 actualizó sus declaraciones de orientación el 28 de mayo de 2021. Puede encontrar un resumen de las actualizaciones aquí.

Publication including methodology, full results and discussion of initial Guidance Statements can be found here. A subsequent publication of updates as of January 25, 2021 is in preparation for submission (Gelfand & Ritchlin on behalf of the NPF COVID-19 Task Force 2020).

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