Recomendaciones del Equipo de Expertos para el manejo de la Enfermedad Psoriática durante la Pandemia por COVID-19

El grupo de expertos de la NPF (Fundación Nacional de la Psoriasis) anuncia 29 recomendaciones clave para el manejo de pacientes con enfermedad psoriática durante la pandemia por COVID-19.

El grupo de expertos de la NPF

Estas recomendaciones tienen la intención de formar parte de un documento “vivo” que será actualizado y enmendado cuando la rápida evolución de la ciencia de COVID-19 lo amerite.

Puede encontrar un resumen de las actualizaciones aquí.

Se alienta que los proveedores y pacientes visiten el Centro de Recursos COVID-19 con regularidad para obtener las recomendaciones mas recientes del grupo de expertos con el fin de promover una atención y resultados óptimos para los pacientes con enfermedad psoriática durante la pandemia.

Categoría 1

¿Cuáles son los efectos de la enfermedad psoriática en sí misma sobre la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19?

1.1

No se sabe con certeza si tener enfermedad psoriática altera significativamente los riesgos de contraer el SARS-CoV-2 (el virus que causa la enfermedad COVID-19) o tener un curso peor de la enfermedad COVID-19. Los datos existentes, con algunas excepciones, generalmente sugieren que los pacientes con psoriasis y/o artritis psoriática tienen similares tasas de infección por SARS-CoV-2 y resultados de COVID-19 que la población general.

1.2

La probabilidad de resultados desfavorables del COVID-19 está impulsada por factores de riesgo como la edad avanzada y comorbilidades como la enfermedad cardíaca, pulmonar o renal crónica y trastornos metabólicos como la diabetes y la obesidad. Los pacientes con enfermedad psoriática son más propensos a estas comorbilidades, sobre todo en aquellos con enfermedad más grave.

Categoría 2

¿Cuáles son los efectos del tratamiento de la psoriasis o la artritis psoriática en la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19?

2.1

No se sabe con certeza si los tratamientos para la psoriasis y/o artritis psoriática alteran de forma significativa los riesgos de contraer SARS-CoV-2 (el virus que causa la enfermedad COVID-19) o tener un curso peor de la enfermedad COVID-19. Los datos existentes generalmente sugieren que los tratamientos para la psoriasis y/o artritis psoriática no alteran de forma significativa el riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 o de tener peores resultados de COVID-19

2.2

Se recomienda que los pacientes que no están infectados con SARS-CoV-2 continúen sus terapias biológicas u orales para la psoriasis y/o artritis psoriática en la mayoría de los casos. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para orientar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (ver la guía 2.5 para la definición de toma de decisiones compartida).

2.3

Dentro de lo posible, la terapia crónica con corticoides sistémicos (“systemic steroids”) para el manejo de la artritis psoriática debe evitarse. Si los pacientes requieren terapia crónica con corticoides sistémicos para el tratamiento de la artritis psoriática, la dosis debe reducirse gradualmente a la dosis más baja necesaria para lograr el efecto terapéutico deseado. El uso crónico de corticoides sistémicos para el tratamiento de la enfermedad psoriática en el momento de la infección aguda por SARS-CoV-2 puede estar asociado a peores resultados de la enfermedad COVID-19. Sin embargo, es importante señalar que los corticoides pueden mejorar los resultados de COVID-19 cuando se inician en pacientes hospitalizados que requieran tratamiento con oxígeno.

2.4

Las personas recién diagnosticadas con psoriasis y/o artritis psoriática o que actualmente no están recibiendo tratamiento deben ser conscientes de que la enfermedad psoriática no tratada está asociada con un impacto grave en la salud física y emocional y, en el caso de la artritis psoriática, puede provocar daño articular permanente y discapacidad. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para guiar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (consulte la guía 2.5 para la toma de decisiones compartida).

2.5

Los proveedores recomiendan la toma de decisiones compartida con los pacientes. La toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente debe estar guiada por diversos factores incluyendo los potenciales beneficios del tratamiento, la actividad de la enfermedad en la piel y/o articulaciones y la respuesta a tratamientos previos, así como los riesgos subyacentes del paciente de tener un resultado desfavorable frente a la enfermedad COVID-19, y la capacidad de mantener medidas de prevención de infección por SARS-Cov-2, como la higiene de manos, el uso de mascarilla, y el distanciamiento físico según lo requieran las condiciones de la pandemia. La toma de decisiones debe ser guiada por una revisión de los beneficios conocidos del tratamiento, el reconocimiento de la incertidumbre relacionada con la pandemia de COVID-19 y una discusión de las circunstancias y preferencias individuales del paciente.

Categoría 3

¿Cómo se debe brindar atención médica a los pacientes con enfermedad psoriática para reducir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y al mismo tiempo garantizar la calidad de la atención?

3.1

Se debe ofrecer telemedicina para tratar a los pacientes siempre que sea posible cuando las restricciones locales o las condiciones pandémicas limiten la posibilidad de realizar visitas en persona. Los siguientes pacientes pueden tratarse a través de telemedicina: Pacientes que están clínicamente estables y que han comenzado previamente con el tratamiento de la enfermedad psoriática. Pacientes que requieran una visita de seguimiento y reabastecimiento de medicamentos. Pacientes nuevos sin acceso oportuno a visitas en persona. Pacientes diagnosticados con COVID-19 que están experimentando un brote significativo. Si las visitas de telemedicina se vuelven inadecuadas para monitorear el progreso de la enfermedad de los pacientes o para manejar síntomas o signos nuevos o en evolución de la piel y las articulaciones, los médicos y los pacientes deben considerar las visitas en persona.

3.2

Los siguientes pacientes deben ser considerados para atención en persona si las condiciones pandémicas lo permiten (es decir, la práctica clínica está abierta para ver pacientes en persona) y se observa que se siguen los procedimientos operativos estándar (es decir, distanciamiento social, lavado de manos y uso de mascarilla). Pacientes con riesgo de cáncer de piel tipo melanoma y no-melanoma deben ser vistos en persona con una frecuencia acorde con el estándar de atención para un examen de piel completo. Pacientes nuevos que busquen establecer cuidados. Pacientes que estén experimentando brotes o inestabilidad de su enfermedad psoriática. Pacientes que requieran un examen completo de piel y/o articulaciones y un examen físico completo para pacientes reumatológicos.

3.3

Los proveedores recomiendan las guías recientes publicadas por Lim et al. sobre cómo optimizar la seguridad de la fototerapia en la consulta para los pacientes y el personal en el contexto de la pandemia.

Categoría 4

¿Qué deben hacer los pacientes con enfermedad psoriática para protegerse de la infección por el SARS-CoV-2?

4.1

Se debe advertir a los pacientes que sigan las medidas de prevención de la infección por SARS-CoV-2. Estas medidas preventivas incluyen: Practicar una buena higiene de manos, mantener distanciamiento físico de personas que no vivan bajo el mismo techo, y el uso de mascarilla que cubra la nariz y la boca cuando se encuentre al interior de espacios cerrados (excepto en su propia casa), y cuando esté al aire libre pero no pueda mantener distanciamiento físico. El uso de mascarillas o protectores faciales no deben usarse en niños menores de 2 años debido al riesgo de asfixia.

4.2

Los pacientes con enfermedad psoriática deben seguir las medidas de prevención de la infección por SARS-CoV-2 en el lugar de trabajo. Si el entorno laboral no permite el mantenimiento de las medidas de prevención, se recomienda un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y su médico para determinar si adaptaciones específicas son médicamente necesarias, especialmente para las personas que, debido a su edad o estado de salud subyacente, tienen un riesgo especialmente alto de tener un resultado desfavorable frente a la enfermedad COVID-19.

4.3

Los jóvenes con enfermedad psoriática deben seguir las medidas de prevención de la infección por SARS-CoV-2 mientras están en la escuela. Estas medidas incluyen mantener 6 pies de distanciamiento físico, uso consistente de mascarillas si es mayor de 2 años, y lavado frecuente de manos. Si el entorno escolar no puede garantizar estas medidas de prevención o las familias creen que es posible que su hijo/hija no pueda cumplir con estas prácticas, alentamos la discusión con el paciente, sus cuidadores y su médico para desarrollar colectivamente un plan de aprendizaje en el mejor interés y seguridad del niño/niña.

4.4

Los pacientes con enfermedad psoriática deben recibir la vacuna estacional de la influenza inactivada (p. Ej., muerta) cuando esté disponible. Si bien esta vacuna no protegerá contra el SARS-CoV-2, la vacuna contra la influenza reduce el riesgo de infección por influenza estacional, que es de especial importancia para la salud individual y pública durante la pandemia de COVID-19. Los pacientes que estén tomando medicamentos sistémicos para la psoriasis o la artritis psoriática deben discutir el momento de la vacunación contra la influenza con respecto a sus terapias psoriáticas sistémicas con su proveedor de atención médica para optimizar la respuesta a la vacuna contra la influenza.

4.5

Pacientes con psoriasis sin contraindicaciones para recibir vacunación deben recibir la vacuna de ARN mensajero contra COVID-19 lo más pronto posible, o tan pronto sea posible para ellos basado en las guías federales, estatales y locales. Los medicamentos para psoriasis y artritis prosística no son una contraindicación para la vacuna de ARN mensajero contra COVID 19.

4.6

Se recomienda que los pacientes que van a recibir una vacuna para COVID-19 de ARNm continúen con sus terapias biológica u orales para la psoriasis y/o la artritis psoriática en la mayoría de los casos. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para orientar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (ver la guía 2.5 para la definición de toma de decisiones compartida).

4.7

Para los pacientes con enfermedad psoriática que están decidiendo si participar o no en un ensayo clínico de COVID-19 ya sea terapéutico o de vacuna, el equipo de expertos recomienda que la decisión se tome caso a caso con una toma de decisiones compartida entre el paciente, el investigador, y el proveedor de salud.

4.8

En la mayoría de los casos, se sugiere que los pacientes se apliquen la primera vacuna de ARN mensajero contra el COVID-19, actualmente aprobada para uso de emergencia, para la cual son elegibles y se ofrece basado en las guías federales, estatales y locales. Dentro de las vacunas disponibles en este momento se incluyen la vacunas de ARN mensajero (creadas por Pfizer y Moderna, ver recomendación 4.5) y la vacuna creada por Johnson y Johnson, que usa la tecnología de vector de adenovirus tipo-26 incompetente a replicación (Ad26.COV.S) codificando una variante estabilizada de la proteína de SARS-CoV-2. Los medicamentos sistémicos para psoriasis o artritis psoriásica no son una contraindicación para ninguna de las vacunas actualmente aprobadas para el COVID-19 (tanto la de ARN mensajero como la del vector de adenovirus).

4.9

Se recomienda que los pacientes que van a recibir una vacuna Ad26.COV2.S continúen con sus terapias biológicas u orales para la psoriasis y/o artritis psoriática en la mayoría de los casos. Los pacientes de 60 años o más que tienen al menos una comorbilidad asociada con un mayor riesgo de resultados desfavorables frente la enfermedad de COVID-19 * y que están tomando metrotrexato con una enfermedad psoriática bien controlada, pueden, en consulta con su médico, suspenderlo por 2 semanas después de recibir la vacuna Ad26.COV2.S con el fin de potencialmente mejorar la respuesta a la vacuna. La suspensión del metrotrexato durante las dos semanas posteriores a la vacunación contra la influenza en pacientes con artritis reumatoide resultó en una mejora modesta en la respuesta del título de anticuerpos, con significado clínico desconocido. No se sabe si la suspensión del metrotrexato durante las 2 semanas posteriores a la vacunación con Ad26.COV2.S resulte en beneficios clínicamente significativos para la eficacia de la vacuna. Se recomienda la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente para orientar las discusiones sobre el uso de terapias sistémicas durante la pandemia (ver la guía 2.5 para la definición de toma de decisiones compartida, ver la guía 4.6 para la continuación de las terapias biológicas u orales durante la administración de la vacuna de ARNm).

* https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html

4.10

Pacientes con psoriasis y/o artritis psoriatica quienes están tomando ciertos medicamentos que afecten el sistema inmune, de tal manera que se incremente el riesgo de infección, pueden no estar totalmente protegidos contra COVID-19 a pesar de un esquema de vacunación completo. A manera de precaución, y hasta que exista mas información clínica, recomendamos a los pacientes con artritis psoriatica tomando abatacept, ciclosporina, lefllunomida, glucocortidoides como prednisona, metotrexate o tofacitinib, continúen el uso de mascara facial y distanciamiento social (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html) al estar en contacto con pacientes que no están vacunados contra COVID-19 o en quienes el estatus de vacunación no sea verificable.

4.11

El uso de exámenes de medición de anticuerpos no está recomendado en este momento para evaluar la inmunidad posterior a la vacunación contra COVID-19 o para informar una decisión médica relacionada a precauciones individuales. La precisión del examen de anticuerpos para predecir la protección contra SARS-CoV-2 y la enfermedad por COVID-19 no es conocida hasta el momento. Pacientes quienes estén preocupados por la eficacia de las vacunas contra COVID-19 por circunstancias únicas son referidas a las guías 4.10 y 5.2 para estrategias adicionales y asi disminuir el riesgo de COVID-19.

4.12

Se sugiere que los pacientes de 18 años o mayores con diagnóstico de psoriasis que recibieron una segunda dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech hace 5 meses o mas, o de la vacuna Moderna COVID-19 hace 6 meses o mas *, se apliquen una dosis de refuerzo (booster).

Los individuos elegibles para una dosis de refuerzo (booster), pueden escoger que vacuna prefieren aplicarse. Algunos prefieren el tipo de vacuna que inicialmente recibieron, mientras otras prefieren aplicarse un refuerzo diferente. En la mayoría de los casos, se prefieren las vacunas Pfizer-BioNTech o Moderna COVID-19 sobre la vacuna de COVID-19 de Johnson & Johnson como dosis primaria y de refuerzo.

Si reciben una dosis de refuerzo de Moderna, esta debería ser mitad de la dosis que se dio para la primera serie de vacunas (es decir, las primeras dos dosis)

# Los niños de 12-17 años pueden aplicarse una dosis de refuerzo de Pfizer-BioNTech COVID-19 5 meses después de completer su primer esquema de vacunación con la Pfizer-BioNTech.

*Los pacientes con psoriasis tratados con terapias inmunosupresivas o inmunomodulatorias como corticoesteroides, leflunomide, methotrexate, tofacitinib, apremilast y biológicos que apunten a las citoquinas TNF, IL-12/23, IL-17 o células T (ej: abatacept), son elegibles para una tercera dosis de “vacuna de ARN mensajero según la CDC, tan pronto como 28 días después de su segunda dosis de la vacuna de ARN mensajero. Esta elegibilidad aplica a pacientes de edades 5 años o mayores (Pfizer-BioNTech) o en pacientes de 18 años o mayores (Pfizer-BioNTech o Moderna). La mayoría de pacientes recibiendo tratamiento sistémico para la enfermedad psoriásica no están moderada a severamente inmunocomprometidos y no requerirían una tercera dosis a los 28 días.

Pacientes recibiendo abatacept, ciclosporina, lefunomida, glucocorticoides (e.j., prednisona), metotrexate o tofacitinib que tengan factores de riesgo adicionales para desenlaces poco favorables por COVID-19, podrían beneficiarse de una tercera dosis de una vacuna de ARN mensajero. Los pacientes que elijan aplicarse una tercera dosis de una vacuna de ARNm, pueden recibir entonces una dosis de refuerzo (booster) 5 meses después de su tercera dosis (si su esquema inicial fue con Pfizer y tienen 16 años o mas) o 6 meses después de su tercera dosis (si su esquema inicial fue con Moderna y tienen 18 años o mas). Se recomienda que las decisiones acerca del uso de la tercera dosis de la vacuna de ARN mensajero contra el COVID-19, deben ser tomadas en conjunto con y compartidas entre el medico tratante y el paciente .

Se recomienda a los pacientes de 18 años o mas con enfermedad psoriásica que recibieron una única dosis de la vacuna contra el COVID-19 de Johnson & Johnson COVID-19 hace 2 o mas meses, aplicarse la dosis de refuerzo (booster). Esta vacuna de refuerzo puede ser tanto Pfizer-BioNTech o  Moderna (mitad de la dosis), las cuales son preferidas sobre la vacuna contra el COVID-19 de Johnson & Johnson.

Los siguientes pacientes se beneficiarian de una vacuna de refuerzo contra el COVID-19 (booster).

• Personas de 50 años o mayores.

• Pacientes tomando abatacept, ciclosporina, leflunomide, glucocorticoids (e.j. prednisone), methotrexate o tofacitinib.

• Personas que recibieron su segunda dosis de una vacuna de ARN mensajero hace mas de 6 meses.

• Personas que recibieron una dosis única de la vacuna de Johnson & Johnson hace 2 o mas meses

• Personas con enfermedades y comorbilidades subyacentes conocidas a incrementar el riesgo de COVID-19 severo, como estar en sobrepeso, ser fumador o ex-fumador, tener diabetes, enfermedad cardiovascular, hepática, pulmonar o renal crónica

• Personas que tienen un riesgo ocupacional aumentado para la infección y transmisión de COVID-19; o personas en contacto rutinario con individuos no vacunados como los niños, o en contacto rutinario con personas de riesgo aumentado para COVID-19 severo como lo son los adultos mayores o inmunocomprometidos.

Se recomienda que los pacientes que reciban la dosis de refuerzo (booster) continúen su terapia oral o biológica para psoriasis y/o artritis psoriásica en la mayoría de los casos. Los pacientes quienes estén tomando metotrexate con psoriasis bien controlada, podrían, consultando con su medico tratante, considerar suspender el tratamiento por dos semanas después de recibir la vacuna de refuerzo para así potenciar la respuesta inmune a la misma.

Categoría 5

¿Qué deben hacer los pacientes con enfermedad psoriática si se infectan con COVID-19?

5.1

Los pacientes con enfermedad psoriática que se infectan con SARS-CoV-2 deben monitorear sus síntomas y discutir el manejo de sus tratamientos con sus médicos.

5.2

Los pacientes con psoriasis que se infecten con SARS-CoV-2 deben ser prescritos y adherirse a las terapias contra el COVID-19 basadas en la evidencia. Dichasterpias actualmente incluyen tratamiento de soporte para todos los pacientes considerando lo siguiente:

Para pacientes de alto riesgo** infectados con SARS-CoV-2 de manera ambulatoria:

• Paxlovid (nirmatrelvir 300 mg mas  ritonavir 100 mg) via oral dos veces al dia por 5 dias

• Sotrovimab 500 mg, administrado como única infusión intravenosa (IV)

• Remdesivir 200 mg IV Dia 1, seguido por remdesivir 100 mg IV en los días 2 y 3

• Molnupiravir 800 mg vía oral dos veces al día por 5 dias

Para pacientes hospitalizados por infección por SARS-CoV-2:

• Dexametasona (esteroides sistémicos) para pacientes que cumplan con los criterios específicos

• Remdesivir para pacientes que cumplan con los criterios específicos

• Baricitinib (o tofacitinib si baricitinib no es disponible), con o sin remdesivir,

para pacientes que cumplan con los criterios específicos

• Tocilizumab (o sarilumab si tocilizumab no es disponible) en combinación con dexametasona, para pacientes que cumplan con los criterios específicos

El cuidado de los pacientes hospitalizados debe incluir interconsultas con reumatólogos, dermatólogos y/o infectologos mientras sea necesario.

* Las terapias basadas en la evidencia son basadas y probadas en estudios clínicos randomizados aleatorizados, han mostrado beneficios clínicamente relevantes en los desenlaces de COVID-19 y son recomendados por el Instituto Nacional de Salud (INH) y sus guias.

**Para la definición acerca de los pacientes definidos como de alto riesgo

https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/statement-on-patient-prioritization-for-outpatient-therapies/

5.3

Los corticoides sistémicos para el manejo de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática no están contraindicados y no deben suspenderse debido a la preocupación de un potencial brote de psoriasis al suspender los corticoides cuando la evidencia demuestra la eficacia para tratar la enfermedad COVID-19.

5.4.1

La hidroxicloroquina o la cloroquina no se recomiendan para la prevención o el tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática fuera de un ensayo clínico. Se han reportado casos de brote de psoriasis en pacientes en tratamientos anti-maláricos, pero no se comprende bien la importancia clínica.

5.4.2

En este momento, debido a la falta de datos para recomendar a favor o en contra del uso de plasma de convaleciente para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática, el equipo de expertos recomienda que el plasma de convaleciente se utilice principalmente en el marco de un ensayo clínico. Fuera de un ensayo clínico, su uso puede considerarse caso a caso con una toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor de salud.

5.4.3

No se recomienda la ivermectina para la prevención o el tratamiento de COVID-19 en pacientes con enfermedad psoriática fuera de un ensayo clínico.

5.5

La reanudación de los tratamientos de psoriasis y/o artritis psoriática durante la infección por SARS-CoV-2 debe decidirse caso a caso. La mayoría de los pacientes pueden reiniciar los tratamientos de psoriasis y/o artritis psoriática después de la resolución completa de los síntomas de COVID. En aquellos que han tenido un curso hospitalario severo, se recomienda la toma de decisiones compartidas caso a caso.

5.6

Los pacientes con enfermedad psoriática deben saber que la infección por SARS-CoV-2 puede provocar un brote de psoriasis según los reportes de casos que ha habido. Se desconoce la importancia clínica del riesgo del brote de psoriasis por COVID-19.

5.7

Los pacientes con enfermedad psoriática que se infectan con SARS-CoV-2 deben seguir las pautas de el CDC sobre el aislamiento en el hogar y discutir con sus proveedores de salud cuándo pueden terminar el aislamiento en el hogar. Recomendamos esperar un mínimo de 10 días después del inicio de los síntomas de COVID-19, junto con la resolución de la fiebre durante 24 horas sin uso de antipiréticos y la mejoría de otros síntomas, antes de finalizar el aislamiento domiciliario y regresar al trabajo, ya que es poco probable que los pacientes sean infecciosos después de este punto. En pacientes con casos graves de COVID-19 o cuando los pacientes con psoriasis están tomando medicamentos con efectos inmunosupresores, recomendamos un enfoque caso a caso para determinar la duración del aislamiento domiciliario.

El equipo de expertos COVID-19 actualizó sus declaraciones de orientación el 17 de diciembre de 2021.

Publication including methodology, full results and discussion of initial Guidance Statements can be found here. A subsequent publication of updates as of January 25, 2021 is in preparation for submission (Gelfand & Ritchlin on behalf of the NPF COVID-19 Task Force 2020).

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